Bác sĩ

Họ tên:

Điện thoại:

Email:

Giới tính:

Tuổi:

Nghề nghiệp:

Triệu chứng bệnh:

Thời gian mắc bệnh: //Bệnh nhân mắc bệnh từ khi nào

Đã dùng thuốc gì để điều trị? //Trước đây hoặc hiện tại đang sử dụng thuốc nào?

Môi trường sống/ làm việc có gì đặc biệt không?

Kết luận của bác sĩ (nếu có):

(**) Thông tin bạn cung cấp sẽ hoàn toàn được chúng tôi giữ bí mật?